Утв. приказом Минтруда России
от 28 марта 2014 г. № 159н
(в ред. от 1 декабря 2020 г.)

	
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика	
	
социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг5)),
в который предоставляется заявление)	
от		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)		
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
	,	
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)		
	,	
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)		
	
на территории Российской Федерации)	
	,	
(контактный телефон, e-mail (при наличии))		
от1		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих интересы гражданина,	
	
реквизиты документа, подтверждающего полномочия	
	
представителя, реквизиты документа, подтверждающего	
	
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг (государственных
(муниципальных) услуг5)

Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги5)

в форме (формах) социального обслуживания		
	,	
(указывается форма (формы) социального обслуживания)		
оказываемые		.	
	(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг
(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг5))		
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах5):		
	(указываются желаемые	
	.	
социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги5) и периодичность их предоставления)		
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5) нуждаюсь

по следующим обстоятельствам:2		
	(указываются обстоятельства, которые ухудшают	
	.	
или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)		
Условия проживания и состав семьи:		
	(указываются условия проживания и состав семьи)	
	.	

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)

социальных услуг3 (государственных (муниципальных) услуг5):		
	.	

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере5):
	.	
(согласен/не согласен)		

	(		)	«		»		г.	
(подпись)		(Ф. И. О.)		(дата заполнения заявления)